Страхування здоров'я

Страховик не сплачує вартість, якщо інше не передбачено Програмою страхування:медичних та інших послуг, які не відповідають чинним протоколам лікування (міжнародним клінічним протоколам відповідно до Наказу МОЗ України № 1422 від 29 грудня 2016 р., які розміщені на сайті: http://guidelines.moz.gov.ua/ або за чинними Протоколами та стандартами надання медичної допомоги, розміщених на сайті ДП «Державний експертний центр МОЗ України» mtd.dec.gov.ua);

медичної допомоги, наданої з приводу будь-якого захворювання чи травми, які вже існували або є результатом будь-якого захворювання чи травми, що існували до початку дії цього Договору, крім випадків загострення хронічних захворювань, якщо інше не передбачено Програмою страхування;
медичної допомоги, наданої ЗО поза межами місця дії Договору;
медичної допомоги (послуг), наданої ЗО з приводу будь – якого захворювання або травми, які сталися з ЗО внаслідок військових (бойових) дій (навіть якщо війну офіційно не було оголошено), участі у страйках, демонстраціях, громадських заворушеннях, терористичних актах, участі у будь-яких військових операціях або операціях військового типу, антитерористичних операціях, операціях спрямованих на встановлення громадського порядку тощо;
медичної допомоги (послуг), наданої ЗО внаслідок захворювань або станів організму або відстрочених наслідків розладу здоров’я, які були викликані дією на організм людини іонізуючого випромінювання, радіоактивних, токсичних, хімічних речовин, у тому числі у зв’язку із забрудненням території вказаними речовинами та/або ліквідацією ЗО наслідків такого забруднення, лікування гострих та хронічних променевих уражень;
медичних послуг, наданих у зв’язку з необхідністю отримання дозволу на право керування автомобілем, на право використання зброї, та отримання інших довідок (вступу до навчальних/дитячих закладів тощо), не пов‘язаних із лікувальним процесом, окрім довідок для відвідування басейну. Також не оплачує вартість тестів на професійну придатність, диспансерного обстеження, спостереження;
медичної допомоги внаслідок захворювання або нещасного випадку пов’язаного з польотами у будь-яких літальних апаратах, за винятком випадків, коли ЗО виступає у ролі пасажира цивільного апарату, власник/перевізник якого має державну ліцензію на повітряне перевезення пасажирів;
медичної допомоги (послуг), наданої ЗО з приводу будь-якого захворювання або травми, які сталися внаслідок протиправних дій або бездіяльності ЗО, які передбачають притягнення особи до кримінальної або адміністративної відповідальності;
перебування в стаціонарі для отримання піклувального догляду;
послуг та товарів, що не є необхідними з медичного погляду, для діагностики або лікування захворювання, в тому числі сплата 2 — х та більше препаратів з одною основною діючою речовиною (при 1 нозології), окрім випадків призначення їх в умовах стаціонару (однієї фармакотерапевтичної групи (http://mozdocs.kiev.ua) при амбулаторно-поліклінічній допомозі);
отримання послуг, препаратів, лікування, включаючи будь-який період перебування у стаціонарі чи лікування амбулаторно, що не були письмово рекомендовані лікувальними установами, посвідчені лікарями медичної бази та/або Асистуючої компанії, як призначені згідно протоколів МОЗ;
лікування травм, отриманих ЗО внаслідок керування транспортними засобами в стані алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, а також внаслідок передачі керування транспортним засобом особі, яка перебувала в стані такого сп’яніння чи під впливом таких лікарських препаратів, або передачі керування транспортним засобом особі, що не має відповідного права управління транспортним засобом, травм, отриманих ЗО внаслідок настання дорожньо-транспортної пригоди, за умови свідомого знаходження ЗО в транспортному засобі з водієм, який знаходився у стані алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння або під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції;
пластичних та реконструктивних операцій (у т.ч. планова герніопластика, ринопластика, венектомія), косметологічних операцій та процедур, операцій на серці, провідної системи та судинах, за винятком випадків, пов’язаних з відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку, що стався в період дії Договору;
придбання медичного устаткування, виробів медичного призначення (медичні вироби), що замінюють та/або корегують функції уражених органів, в т.ч. тимчасових пристроїв, що використовуються при операціях метало остеосинтезу, грижові сітки, стенти, набори для емболізації, деартерилізації, штучні зв’язки, артроскопічні набори, протези, резолютивні болти, гвинти, спиці, пралінова сітка, електроди, ріжучі петлі, ортези, фіксатори зубних протезів;
фіксатори та обладнання для остеосинтезу;
вживання медичних препаратів та інших речовин, а також застосування методів лікування, не призначених лікарем (самолікування);
медичної допомоги, необхідність надання якої настала у зв’язку із самогубством чи спробою самогубства, навмисного спричинення собі тілесних ушкоджень, за винятком випадків, коли Застраховану особу було доведено до такого стану протиправними діями третіх осіб;
лікування у медичних закладах, у випадках, що не є терміновим (не екстрені випадки), та які не є погодженими з Асистуючою компанією;

по амбулаторно-поліклінічній допомозі: мануальна терапія, кінезотерапія, ЛФК, голковколювання, масаж.

Страховик не оплачує витрат на лікування хронічних захворювань (діагностику та лікування) (окрім загострень, що загрожують життю ЗО), в тому числі:

хронічних алергічних захворювань (алергічний риніт, алергічний дерматит, алергічний кон‘юнктивіт т.д.), окрім випадків станів декомпенсації, що загрожують життю ЗО (наприклад: набряк Квінке, анафілактичний шок, набряк легенів);
Страховик не оплачує медичні витрати у разі наступних захворювань та розладів здоров‘я (діагностики та лікування), якщо інше не передбачено Програмою страхування:дисплазії шийки матки, будь-якої медичної допомоги, що безпосередньо чи опосередковано пов’язана з чоловічим чи жіночим безпліддям чи регулюванням народжуваності, штучним перериванням вагітності (крім переривання вагітності за медичними показаннями), штучним заплідненням, сексуальними дисфункціями, клімаксом, синдромом виснажених яєчників, порушеннями менструального циклу, полікістозом яєчників, галакторією, а також контрацепційних операцій (встановлення внутрішньо маткової спіралі, операціях стерилізації), операцій по зміні статі, визначення гормонів репродуктивної панелі, а також діагностику та лікування дисгормональних станів (аденома простати, ендометріоз, фіброміома, мастопатія, гіперпролактинемія, гіперандрогенія);
забезпечення тестами на виявлення вагітності;
лікування інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та пов’язаних з ним захворювань, включаючи синдром набутого імунодефіциту (СНІД), похідного комплексу СНІД, а також їх похідних чи різновидів захворювань, незалежно від причини виникнення, будь-яких інших імунодефіцитних станів;
лікування алкоголізму, наркотичної залежності, токсикоманії або іншого стану залежності, будь-якого виду, а також лікування будь-яких захворювань чи травм, що безпосередньо чи опосередковано спричинені станом такої залежності, вживання алкоголю, наркотичних чи токсичних речовин, або які прямо чи опосередковано є наслідком алкогольного чи наркотичного сп’яніння;
медичної допомоги, наданої у зв’язку із психічними захворюваннями, психічними розладами та їх ускладненнями. Різних травм та соматичних захворювань, що виникли у зв’язку з захворюваннями психічної природи;
проведення косметичних операцій (в тому числі та стоматологічних) та лікування наслідків будь-яких косметичних операцій, курсів лікування з приводу ожиріння;
проведення оперативних втручань, пов’язаних з пересадкою органів і тканин ЗО (окрім пересадки тканин, як етап лікування травматичного ушкодження), протезування, ендопротезування;
медичних послуг, пов‘язаних з проведенням донорських операцій, коли донором або реципієнтом є ЗО, а також наслідків цих операцій;
реабілітації, окрім випадків необхідної реабілітації після стаціонарного лікування гострих захворювань або травм протягом періоду, що не перевищує 14 (чотирнадцять) днів;
протезування дефектів кінцівок, очей;
профілактичне лікування, санаторно-курортне лікування;
лікування будь-яких вроджених вад чи дефектів (аномалій);
спадкових захворювань (в тому чисті з порушенням хромосомного набору);
лікування дефектів мовлення;
лікування синдрому «сухого ока»;
патології ока, що потребує застосування «штучної сльози»;
консультації, діагностики та лікування інвазивних хвороб шлунково-кишкового тракту (амебіаз, лямблії, аскаридоз та ін.) та інших органів;
ревматизму, саркоїдозу та муковісцидозу, незалежно від клінічної форми та стадії процесу;
вікових та дегенеративно-дистрофічних змін і захворювань (кардіо- та пневмосклероз, атеросклероз, деформуючий остеоартроз, остеопороз, енцефалопатія та інше);
системних захворювань сполучної тканини (ДОА, ревматоїдний артрит, подагра, системний червоний вовчак та ін.) та їх наслідків;
захворювань крові, хронічних захворювань периферійних судин (облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий атеросклероз, хвороба Рейно, хронічна венозна недостатність;
варикозна хвороба, крім гострих станів, а саме: гострий тромбофлебіт, флеботромбоз, тромбоз гемороїдальних вен, гострий геморой, гемороїдальні кровотечі);
хребцевої кили, спондилоартрозу, спондилолістезу, остеохондрозу, окрім випадків зняття гострого больового синдрому (больовий, м’язево-тонічний та набряковий синдроми);
аутоімунних та демієлінізуючих захворювань;
дерматологічних захворювань (в т.ч. псоріазу, нейродерміту, екземи, себореї, сонячних опіків, мікозів, корости, вітиліго, педикульозу, атопічного дерматиту, вугрової хвороби, мозолів, бородавок, папілом, алопеції, контагіозного молюску, демодекозу), інших паразитарних хвороб шкіри;
синдрому подразненого кишківника, дисбактеріозу, дисбіозу, диспанкреатизму;
стаціонарного лікування, яке продовжується після закінчення дії Договору та триває понад 14 днів;
особливо небезпечних інфекцій (віспа, чума, холера, сибірська виразка та інші) у разі, якщо урядом або іншими компетентними органами оголошено епідемічний стан з цієї інфекції;
новоутворень доброякісних та злоякісних, онкологічних захворювань, якщо інше не передбачено Програмою страхування;

Страховик не оплачує вартість, якщо інше не передбачено Програмою страхування:
стимуляторів загальної дії (Бальзам Бітнера, Біовіталь тощо), біологічно активних добавок (БАДів) та харчових добавок (домішок), ензимів загальної дії (вобензим, флогензим тощо), гіполіпідемічних препаратів (у т.ч. статинів, крім випадків захворювання гострим інфарктом міокарда протягом 2-х місяців), простагландинів;
імуномодуляторів, біостимуляторів, бактеріофагів, адаптогенів, психотропних (нейролептиків, транквілізаторів, антидепресантів), снодійних та заспокійливих засобів (персен та ін), цитостатиків, препаратів урсодезоксіхолієвої кислоти (урсофальк та інші), агонистів та антогонистів гонадотропін-релізінг гормонів, матеріалів для алло – і ксенопластики, проведення алергоскринінгу, алергологічні панелі, імунограма, ліпідограма, проведення системної імунотерапії алергічних захворювань;
дезинфікуючих засобів, медичних інструментів, предметів гігієни та догляду, шампунів, кремів, паст та інше;
препаратів для проведення щеплень, крім вакцинації проти грипу;
проведення процедур з корекції зору в тому числі при комп’ютерному синдромі, міопії, гіперметропії, астигматизмі, конусі, косоокості, амбліопії, глаукомі (в т.ч. апаратне лікування). Використання лазерних технологій лікування, в т.ч. профілактична лазерна коагуляція сітківки ока;
діагностики та лікування функціональних розладів, дистоній різного ґенезу (в т.ч. вегето-судинної дистонії (ВСД, НЦД), періодів адаптації організму, крім періоду надання невідкладної допомоги;
комплексного лікування захворювань та станів, що вимагає застосування постійної замісної терапії.комплексного лікування станів, що вимагає застосування тривалої терапії терміном понад 30 днів (гормональні, ферментні, антигіпертензивні препарати та ін.);
лікарських засобів (медикаментів), необхідних для проведення тривалого або постійного приймання при хронічних захворюваннях (станах) (крім стадії вираженого загострення, в період якого покриваються медикаменти до стабілізації стану здоров‘я) строком понад 30 днів та не більше одного загострення протягом строку дії договору, якщо інше не передбачено програмою;
придбання, прокат, ремонт допоміжних засобів медичного користування (милиць, тростин, окулярів, контактних лінз, оправ для окулярів, слухових апаратів, інвалідних колясок, протезів, коміру Шанса, бандажів тощо).Страховик не сплачує вартість таких медичних послуг (витрат), якщо інше не передбачено обраною Програмою страхування:обстеження та лікування будь-яких хронічних хвороб в стадії ремісії та/або компенсації;
протезування та імплантації зубів;
хірургічних операцій з використанням апарату штучного кровообігу, операцій на коронарних судинах (стентування, шунтування), протезування клапанів серця і суглобів;
планових хірургічних операцій ока (в т.ч. лазерна корекція зору);
наданих з приводу захворювань, лікування яких забезпечуються державними програмами, як-то: туберкульоз, цукровий діабет, бронхіальна астма, педіатрична допомога в перші три роки після народження дитини (патронаж, щеплення і т.д.), крім випадків лікування гострих станів декомпенсації цих захворювань (наприклад: діабетична кома, набряк легенів т.д.);
будь-яких операцій чи лікування, що незавершені чи очікуються до початку набрання чинності цього Договору, а також операції, які встановлені в плановому порядку (планові операції);
лікування захворювань, у тому числі травм, набутих в результаті професійного заняття спортом (під час тренувань та змагань), або заняття та змагань екстремальними видами спорту на аматорському рівні (альпінізм, спелеологією, дельтапланеризмом, кінним спортом, гірськими лижами, катання на лижах, парашутним спортом, дайвінгом, бобслеєм, авторалі тощо);
звичайних планових (профілактичних) обстежень (оглядів), якщо немає ніякого погіршення здоров’я, включаючи діагностику, обстежень на МСЕК, медичних комісій (для вступу до навчальних закладів, водіїв, одержання дозволу на носіння зброї тощо);
вакцинацій та вітамінізації ЗО;
будь-яких оглядів, лікування та профілактичних заходів, необхідність отримання яких безпосередньо чи опосередковано пов’язана з вагітністю, пологами чи народженням дитини;
альтернативної медицини (голкорефлексотерапія, мануальної терапії, гіпнозу, психотерапії, іридодіагностики, біокорекції, рефлексотерапії, гірудотерапії та т.д.), гомеопатичного та фітотерапевтичного лікування;
оздоровчих процедур (відвідування басейну, масаж і т.д.);
діагностики, призначень схем лікування та безпосередньо лікування класичних венеричних захворювань (інфекцій, що передаються переважно статевим шляхом), відповідно до класифікації ВОЗ, таких як, гонорея, сифіліс, венеричний лімфогранулематоз, гарднерельоз, генітальний герпес, цитомегаловірусна інфекція, мікоплазмоз, папіломавірусна інфекція, трихомоніаз, уреаплазмоз, хламідіоз, герпес вірусу 2 типу, папіломо вірусу;
діагностика та лікування ТОРЧ-інфекцій (токсоплазмоз, цитомегаловірус, вірус краснухи, герпес вірус, вірус Епштейн- Барра);
гепатити будь-якої етіології (крім гепатиту А), жирові дистрофії, цирозів;
діагностики та лікування професійних хвороб згідно з наказами МОЗ України;
консультацій психоневролога, психотерапевта, психоаналітика;
медичних маніпуляцій на дому (масаж, ін’єкції, забір аналізів тощо), окрім випадків для тяжкохворих пацієнтів та пацієнтів з призначеним лікарем ліжковим режимом;
надання додаткового комфорту, а саме кондиціонера, зволожувача повітря, послуг перукаря, косметолога;
медикаментозне забезпечення на період після закінчення строку дії Договору, навіть якщо медикаменти були призначені під час дії Договору.

Не підлягають відшкодуванню Страховиком благодійні внески здійснені Застрахованою особою до медичних закладів

Страховик не оплачує:

вартість препаратів (їх аналогів), виробів медичного призначення наявних на день звернення у медичному закладі відповідно до даних сайту https://eliky.in.ua або даних іншого офіційного сайту на якому розміщено інформацію щодо стану забезпечення, наявних залишків лікарських засобів згідно Наказу МОЗ від 2 червня 2016 року N 509 (зі змінами), розпоряджень обласних державних адміністрацій;

оплату консультативно-діагностичної та лікувально-профілактичної спеціалізованої амбулаторної медичної допомоги, забезпечення та/або організація проведення необхідних лабораторних досліджень, якщо така допомога передбачена Програмою державних медичних гарантій «Профілактика, діагностика, спостереження та лікування в амбулаторних умовах», що сплачується коштом НСЗУ при направленні сімейного лікаря,курс лікування протягом одного та кожного страхового випадку більше 30 (тридцяти) днів з дати початку лікування.

Дія страхового захисту та обов’язки по оплаті вимог чи послуг можливі тією мірою та до тих пір поки це не суперечить економічним, торговельним або фінансовим санкціям чи ембарго, встановленим ООН, Сполученими Штатами Америки, Сполученим Королівством Великої Британії та Північної Ірландії, Швейцарії у відношенні до: російська федерація, Республіка Білорусь, Ісламська республіка Іран, Куби, Сирії, Афганістан, ДР Конго, Ірак, Корейська Народно-Демократична Республіка, Ліберія, Ліван, Сомалі, Судан, Сьєрра-Леоне, Кот-д’Івуар.

Договором страхування можуть бути передбачені додаткові або інші винятки зі страхових виплат, ніж зазначені у цих Загальних умовах, які погоджені зі Страхувальником та не суперечать законодавству.

Підставами для відмови у страховому відшкодуванні (виплаті) є:

– навмисні дії Страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями; вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;
– подання Страхувальником неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;
– одержання страхувальником повного відшкодування збитків від особи, яка їх заподіяла. Якщо збиток відшкодований частково, страхова виплата здійснюється з вирахуванням суми, отриманої від зазначеної особи як відшкодування збитків;
– несвоєчасне повідомлення Страхувальником (особою, визначеною у договорі страхування або законодавством) про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків);
– наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими договором страхування;
– наявність інших підстав, встановлених законодавством або Договором страхування.

Рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування приймається Страховиком протягом 10-ти робочих днів з моменту одержання всіх необхідних документів за Договором або Загальними умовами, якщо інший строк не передбачений умовами Договору. Рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування письмово повідомляється Страхувальнику протягом 5-ти робочих днів з дня прийняття такого рішення з обґрунтуванням причин відмови, якщо інший строк не передбачений умовами Договору.

Рішення страховика про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку.